D./Dña. _____________________________________________________________, con NIE/DNI/Pasaporte__________________________ y domicilio en (Calle, Avda., Plaza, etc.)______________________________________________________________ de__________________ (localidad), a efectos de acreditar los ingresos familiares según procedimiento del Programa de Situaciones de Urgencia Residencial con Personas Inmigrantes 2017,

DECLARA

Primero.- Que la persona o la unidad familiar o de convivencia, en relación a la tramitación de un expediente en el marco del programa señalado anteriormente obtienen los ingresos que a continuación se detallan:

Nombre y Apellidos Fecha de nacimiento NIE/DNI/Pasaporte Ingresos
       
       
       
       
       
       
       
       

 

En Córdoba, a _______de____________de 2017

 

 

Con la firma de este documento, usted autoriza a que sus datos sean objeto de tratamiento autorizado. La información que usted nos facilita de forma voluntaria y libre será incluida en nuestros ficheros, que han sido automatizados y están inscritos en la Agencia de Protección de Datos. Su creación, existencia y mantenimiento responden a la finalidad de cumplir con el objeto social de integración y estudio de la población extranjera que acude a este servicio, a través del Programa de Inserción Laboral de nuestra organización, destinataria (junto a la Red Acoge, la Dirección General de Inmigración del Mº de Empleo y Seguridad Social y el Fondo Social Europeo) y responsable de la información. La negativa a facilitar la información necesaria supondrá la imposibilidad de ser asistido desde nuestros servicios. Usted tiene derecho a acceder a dicha información, ampliarla, cancelarla o rectificarla de ser errónea, tal y como establece la L.O. 15/99. El responsable del fichero es CÓRDOBA ACOGE con domicilio en C/ Músico Ziryab, 10.

Fdo:___________________________________

 

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